冠脉支架骤降95%背后，一个支架如何吃掉万元回扣？

　　支架“塌陷”

　　《中国新闻周刊》记者/李明子

　　发于2020.11.30总第974期《中国新闻周刊》

　　双十一前，一场让医疗耗材企业倍感“肉疼”的砍价战尘埃落定。

　　11月5日上午10点，冠脉支架全国集采结果在天津市陈塘区科技商务区服务中心一间会议室内公布。“这个价格太可怕了！”随着门外医药代表的惊叹，报价最低的10个产品已经出炉，涉及中外共8家企业，冠脉支架从均价1.3万元下降至中位价700元左右，平均降幅94.6%。

　　有人说医生装一个支架吃1万块钱回扣。在心血管内科工作27年的医生欧阳茂感到不解，均价8000多元的国产支架已经用了十几年，且国产支架目前占到总使用量的80%，什么样的医生会拿到比卖价还高的支架回扣？

　　但从首次国家组织冠脉支架集中带量采购结果来看，水份确实将近1万元，支架原来为什么这么贵？剩下来的钱又去哪了？

　　支架为什么这么贵

　　支架是个舶来品。1994年夏天，世界上第一个冠脉支架产品、以两位合作研发医生的名字共同命名的Palmaz-Schatz(简称PS支架)在向美国食品药品监督管理局递交申请四年后，终于获批在美上市，定价1595美元，按当年汇率折算，约合人民币13746元。

　　冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，病变致使血管管腔狭窄，甚至堵塞，引起心肌氧供需失衡，从而导致心肌缺血、缺氧或坏死，因此也被称为缺血性心脏病。2016年全球5690万人死亡，因缺血性心脏病去世的人口超过900万，是世界卫生组织统计的全球十大死亡原因之首。

　　1977年，球囊导管先于支架应用于临床，被视为冠心病介入治疗的起始。但球囊导管是“瞬时性使用”，将堵塞血管撑开后撤走，易出现动脉弹性回缩、血管内粥样硬化斑块破碎脱落，术后再狭窄、血栓等状况。当时，美国得克萨斯大学圣安东尼奥健康科学中心的血管放射学医生胡里奥·帕尔马兹萌生了设计一种支架来解决这个问题的想法，后来，他设计出一种可伸缩的不锈钢材质的管状支架，硬度强，支撑效果好，病变覆盖率高。1985年，他和当时同在圣安东尼奥的布鲁克陆军医疗中心医生理查德·沙茨一起做了动物临床试验，在狗的冠状动脉植入了这一支架，两年后，在强生公司的资助下，二人成功在人类冠状动脉植入支架。

　　PS支架上市后一度供不应求，使用量超过百万，直接奠定了强生在冠心病介入治疗领域的垄断地位。在2018年欧洲心脏病协会大会上，PS支架被评为过去五十年中的“十大医疗器械专利”之一。

　　据北京大学附属第一医院心血管内科主任医师洪涛回忆，国内最早做造影手术的是北京医科大学(现北京大学医学部)的朱国英教授。冠脉血管造影是将一种染料注射到心脏血管中，然后在X 射线成像仪下观察心脏血管状况，并进行介入治疗。与外科手术相比，介入手术创口小、恢复快。

　　朱国英自1984年起三次赴法国学习冠心病介入诊断和治疗技术，也把法国的介入医生培训带回了北大第一医院。按当时的医学水平，冠脉介入是接近治愈疾病又不损害身体的完美方案，洪涛1989年本科毕业后毅然选择了去心内科做介入医生。

　　介入手术需要在射线透视和造影指导下进行诊断和治疗，医生穿着20斤左右的铅衣在X射线辐射下长时间工作，脱发是最常见的反应，癌症、白内障、股骨头坏死、颈椎病的发病率也高于常人，行内说“这是拿医生的命换病人的命”。当时没有多余铅衣，洪涛只能躲在师兄师姐身后观摩记录，等到能把造影程序倒背如流，才有资格上手术台做“二助”，严格培训使同门师兄弟之间默契到无需语言交流，洪涛至今还记得，第一次上台做造影是1993年1月3日，当天“主刀”去休元旦假了，而到他能独立做介入治疗，还要经历一年的训练。

　　在洪涛印象中，1986年前后，全国冠脉介入手术只有二十多台，当时中国能做这一手术的医院也就10家左右，北大第一医院保持全国一半以上冠脉介入手术量长达十年，之后有了支架，多数患者还是持观望态度，对放一个异物在体内顾虑重重，那时具备操作技术的医生数量也不多，更重要的是，支架价格太贵。

　　手术量小，有本事把器械从国外买进来的经销商更少，支架成了抢手货。受中国法律政策限制，所有的进口医疗器材必须通过经销商代理，供应商不能直接销售给医院。有病人需要支架介入治疗时，医生得去求经销商进货，告诉经销商什么时间把什么样的支架送到医院，强生的PS支架当时在国内售价18800元，抛除运费、关税、经销等成本，这个带着“发财”意味的定价还不算离谱，但也是当年中国城镇居民人均生活费收入3179元的近6倍。